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朱 红 青
中国矿业大学(北京)应急管理与安全工程学院院长、教授 ，博士生导师
一、背景及意义
重特大事故数居高不下，事故控制面临结构性困难：约30起
大量事故调查结果（作为国务院事故调查专家负责或参加了大多数2004—2019年的特别重大煤矿瓦斯爆炸、火灾事故，共37起事故调查）：事故直接原因之一，就是人的不安全行为（或人失误）
据统计：事故直接原因中，人的不安全行为(人因因素）占比超过80.7%。
企业存在大量不安全行为（人因隐患）原因：
认不清：传统经验管理：依靠传统的安全管理方法，不能彻底解决安全生产问题。
想不到：没有风险意识
管不好：没有针对性措施
当时我国安全管理存在的突出问题：
事后管理——安全工作跟着事故跑；
经验管理——师傅带徒弟，凭着经验来管，不系统、不全面；
粗放管理——安全生产规章纷繁复杂，员工培训笼而统之，针对性和实效性不强；
被动管理——安全管理主要依靠“行政推动、会议布置、集中整治”等方式。
二、双控：本质安全管理
习近平总书记中央政治局常委会会议上明确提出：必须坚决遏制重特大事故频发势头。对典型事故不要处理完就过去了，要深入研究其规律和特点。对易发重特大事故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。
构筑两道防火墙：
1、管控风险（本）：以风险辨识和管控为基础，从源头上辨识风险、分级管控风险，把风险控制在隐患形成之前（风险核心思想）。
2、治理隐患（标）：以隐患排查和治理为手段，排查风险管控过程中出现的缺失、漏洞和风险控制失效环节，把隐患消灭在事故发生之前。
双重预防机制：标本兼治
风险：指某一特定（危险源）危险情况发生的可能性和后果的综合度量（可理解为乘积）。
风险：事故发生可能性与事故后果的结合，一个数值。
风险 = 事故发生可能性×事故后果
危险源：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为、或其组合。也可称为危险有害因素：人、物、环境、管理；危险源是风险的载体。
风险：可量化、等级、客观存在、与生俱来、只能管控；抽象，通过辨识分析得出。
隐患（Hidden Danger-人的不安全行为、人因隐患）
指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的危险状态、人的不安全行为和管理的缺陷。
隐患：工作过程中的各种不足、不到位，是可防可治的、可以消除；具象，能够排查发现，是风险演变成事故的中间环节，在风险管控措施失效后出现。
管控措施与经济、技术等因素有关；反应了相对安全的概念。
某机械加工企业2年内发生6起操作工手指伤害事故。
档案中只有工伤鉴定、保险理赔、罚款等。
隐患：没有按规程关保护罩再开车床，反复发生。
风险管控：漏洞，采取新措施（保护罩、车床联动）彻底消除风险。
三、井下复杂环境人作业失误研究
统计表明：事故人为因素占比超过80.7%。研究发现，人为影响因素中，外部因素（管理，制度，文化，环境）与不安全行为的关联度达到81.3%，且环境与外部因素的关联度最高，为33.4%。
复杂环境因素已成为对井下作业人员安全行为能力影响的最大因素。
煤矿恶劣环境因素:
噪声——噪声大，接触噪声时间长；
照明——光线弱，照明环境不好；
粉尘——粉尘浓度高，产尘量大。
环境改善-事故对比:
温度：30℃以上的工作地点事故率为30℃以下的1.5—2.8倍；
照度：统计74起事故中31起与井下能见度不足有关，占事故总数的41. 9%；
意义：研究“环境-行为-作业失效率”影响规律，揭示环境影响人体作业失效的过程机理，构建环境影响作业失效率的预测模型，为减少作业失误提供科学的理论指导。
噪声环境与人体作业失误率:
人体作业失误率呈现“平稳—上升—加剧上升”的变化趋势。
（1）噪声强度从50—70dB，作业失误率呈平稳变化趋势，对应作业失误率增加0.4%；
（2）当噪声在70—90dB之间，作业失误率发生明显升高，对应失误率提高2%；
（3）而当噪声达到90dB及以上时，作业人员失误率加剧上升，在125dB噪声下，作业失误率高达17%，表明高噪声严重影响人员作业准确率。
照明环境与人体作业失误率:
不同等级照明环境下人体作业失误率同样发生明显变化。
（1）无外界环境照明仅由头灯提供照明时，人体作业失误率可高达25.4%；
（2）外界光照强度从10lx增加到75lx，被试作业失误率逐渐降低，对应测量值从22.2%减少到6.6%；
（3）当外界光照强度达到100lx时，人体作业失误率变化数值放缓，此刻作业失误率最低为5.4%。
现场数据采集人作业失误:
为了量化环境与作业失误率之间的影响程度，对现场环境数据和违章记录进行数据采集和数据挖掘。
（1）收集2015—2017三年井下人员违章数据，包括班次、单位、地点、工种、“三违”情况等，并根据违章形式的不同，统计了每年各工作面各个等级的违章起数。
（2）收集了某矿井下主要工作面及工作点噪声数据，对噪声数据进行分级，结合不同工作面噪声数据对违章数据进行定量分析。
（3）查找了某矿2015—2017年三年间各工作面的月度粉尘记录，分析粉尘年度及月度变化规律，定量分析粉尘浓度与作业违章关系。
四、小故事：责任理念建立
德国闯红灯的故事
时间：晚上，下雪
事件：一个德国人→侥幸心理→闯红灯
发现：一个没有睡觉的老太太发现
代价：几天后
保险公司电话：保险费从明天开始增加1％
原因：交通局通知→闯红灯→危险人
退保，但其它的保险公司也要求增加1％（联网）
太太：银行通知购房的分期付款从15年改成10年
儿子：老师要求用现金支付学费，而不能用分期付款；同学们都嘲笑儿子。
五、以后发展趋势：科学化、智能化
1、虚拟真实实验环境构建；
2、用于复杂环境便携式防爆人因监测系统
3、企业不安全行为智慧化管理
4、不同复杂条件下人适应能力范围。
5、岗位责任制的科学建立及科学考核机制。
6、基于智能化、新基建的应急能力建设。
关键在于管理制度的制定和落实，基于科学性制定管理制度，基于智能化保证制度的落实。
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